Η αιμορροϊδοπάθεια είναι μια από τις γνωστές και κοινές παθήσεις του ανθρώπου. Γνωστή και κοινή ωστόσο αρκετά επιβαρυντική στον τρόπο ζωής των ασθενών. Συχνά οι ασθενείς παραπονούνται για διαταραχές όρεξης, ύπνου και κυρίως μειωμένης αποδοτικότητας στην εργασία, όλες προερχόμενες από τα συμπτώματα της νόσου.
Γνωστές και οι αιτίες της αιμορροϊδοπάθειας. Ο σύγχρονος τρόπος ζωής, η δίαιτα δυτικού τύπου (κρέπες, σάντουιτς, κρέας, αλκοόλ κλπ), η καθιστική ζωή είναι κάποιες από τους προδιαθεσικούς παράγοντες της νόσου. Πραγματικές αιτίες είναι ο συνδυασμός της αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης με μια χαλαρή κατασκευή των τοιχωμάτων του λεγόμενου πρωκτικού σωλήνα (τα τελευταία 4-6 εκατοστά προ της πρωκτικής εξόδου). Κύριο πρόβλημα των ασθενών αυτών είναι η δυσκοιλιότητα που εμφανίζεται είτε λόγω κακής διατροφής, είτε λόγω καθυστέρησης στην κένωση με αποτέλεσμα τα κόπρανα να γίνονται περισσότερο στέρεα, είτε συνδυασμός τους. Συνεπώς δυσκοιλιότητα και χαλαρή κατασκευή του πρωκτικού σωλήνα προδιαθέτουν ισχυρά στη δημιουργία των λεγόμενων αιμορροϊδικών όζων. Οι αιμορροΐδες είναι ουσιαστικά διευρυσμένες φλέβες του λεγόμενου αιμορροϊδικού φλεβικού πλέγματος, που καλύπτονται όχι από δέρμα αλλά από τον εσωτερικό μανδύα του πρωκτικού σωλήνα που ονομάζεται βλεννογόνος.
Οι αιμορροΐδες ταξινομούνται σε 4 βαθμούς:
Α' βαθμού: Αιμορροΐδες που ανακαλύπτονται τυχαία με δακτυλική εξέταση ή ενδοσκόπηση, δεν δημιουργούν συμπτώματα και δεν προπίπτουν ποτέ εκτός πρωκτικής εξόδου.
Β' Βαθμού: Οι λεγόμενες προπίπτουσες αιμορροΐδες (εκτός της πρωκτικής εξόδου) που ανατάσσονται όμως από μόνες τους, δημιουργούν ελάχιστο πόνο και σπανίως μικροαιμορραγίες.
Γ' Βαθμού: Προπίπτουσες αιμορροΐδες που δεν ανατάσσονται από μόνες τους (μόνο με το δάκτυλο του ασθενούς ή του ιατρού), προκαλούν αρκετά συχνά συμπτώματα πρωκτικού άλγους, κνησμού και μικροαιμορραγίες έως και πτώσης του αιματοκρίτη (αναιμία χρονίας νόσου).
Δ' Βαθμού: Μόνιμα προπίπτουσες αιμορροΐδες, με έλκη στην επιφάνειά τους, που δεν ανατάσσονται ποτέ, με συχνές αιμορραγίες, είναι αρκετά μεγάλες και τα συμπτώματα αρκετά θορυβώδη.
Στο σημείο αυτό σημειώνω ότι οι προπίπτοντες αιμορροϊδικοί όζοι εμφανίζονται στις ώρες 3,7 και 11 του πρωκτικού δακτυλίου (όταν τον ασθενή τον φανταστούμε ύπτιο με ανοιχτά τα πόδια του).
Η θεραπεία της νόσου χωρίζεται σε συντηρητική και χειρουργική. Οι περισσότερες περιπτώσεις αιμορροϊδων, ακόμα και γ' βαθμού δύνανται να αντιμετωπισθούν συντηρητικά. Δεν είναι αναληθές ότι οι ασθενείς με αιμορροϊδοπάθεια μαθαίνουν να ζουν με το πρόβλημά τους, όπως λ.χ. οι ασθενείς με διαβήτη. Στην αντιμετώπιση των αιμορροΐδων ισχύουν δύο βασικοί κανόνες: 1) η άρση της δυσκοιλιότητας και 2) η αποφυγή αιμορραγίας, που δεν είναι επιτρεπτή ποτέ σε κάποιον ασθενή. Δίαιτα μεσογειακού τύπου, πλούσια σε φυτικές ίνες είναι και η κύρια αντιμετώπιση των αιμορροΐδων. Επιπλέον διάφορα πόσιμα σκευάσματα που μαλακώνουν τα κόπρανα βοηθούν θετικά στην αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας. Σε περιπτώσεις της λεγόμενης αιμορροϊδικής κρίσης θα πρέπει να αποφεύγονται τροφές όπως λιπαρά, τηγανιτά, καυστικές ουσίες, καρυκεύματα, μπαχαρικά κ.α. έως την λήξη της κρίσης. Σε τέτοιες περιπτώσεις βοηθούν κάποιες ειδικές αλοιφές, είτε αναισθητικές είτε με βάση την κορτιζόνη καθώς και φλεβοτονικά χάπια (για το καλύτερο άδειασμα των αιμορροΐδων από τον αίμα ώστε να μην είναι τόσο επώδυνες) και αντιφλεγμονώδη υπόθετα για την αντιμετώπιση της αναπόφευκτης συνυπάρχουσας πρωκτίτιδας. Πολύ σημαντικά είναι τα λεγόμενα εδρόλουτρα κατά το δυνατόν συχνότερα (λουτρά στην πρωκτική περιοχή με χλιαρό προς δροσερό νερό). Η ατομική υγιεινή της περιοχής, ακόμα και με το σαπούνι του «Θεού» είναι «εκ των ων ουκ άνευ».
Η κύρια ένδειξη χειρουργικής θεραπείας, αν υπάρχει και αν δεν αντιμετωπίζεται με τις παραπάνω συντηρητικές μεθόδους, είναι η αιμορραγία. Τονίζεται ακόμα μια φορά ότι η αιμορραγία στο ανθρώπινο σώμα ΔΕΝ είναι επιτρεπτή, όπου κι αν εντοπίζεται και όποια κι αν είναι η αιτία. Άλλες ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας είναι:
Α) Ο έντονος και συχνός πόνος
Β) Ο επίμονος πρωκτικός κνησμός (φαγούρα) που εκτός από την δυσαρέσκεια του ασθενούς και την κακή ποιότητα ζωής, προκαλεί και μικροτραυματισμούς και φλεγμονές καθώς και μολύνσεις στην πρωκτική περιοχή.
Σήμερα εκτελούνται καθημερινά χιλιάδες επεμβάσεις αποκατάστασης αιμορροϊδων παγκοσμίως με τρεις κύριες μεθόδους.
Α) Την νεότερη μέθοδο διαπρωκτικής αιμορροϊδικής απαγγείωσης με χρήση υπερήχων και ταυτόχρονη αιμορροϊδοπηξία
Β) Την όχι και τόσο νέα μέθοδο αιμορροϊδοπηξίας με την μέθοδο Longo και
Γ) Την παλαιά μέθοδο εκτομής των όζων κατά Milligan-Morgan ή κατά Ferguson.
Στην 1η και 2η μέθοδος δεν αφαιρούνται οι αιμορροϊδικοί όζοι σε αντιδιαστολή με την τρίτη μέθοδο.
Η 1η μέθοδος, γνωστή και ως THD ή HAL-RAR, αφορά στην διακοπή της τροφοδοσίας των αιμορροϊδων με αίμα από τις αιμορροϊδικές αρτηρίες. Οι μικρές αυτές αρτηρίες ανευρίσκονται εντός του πρωκτικού σωλήνα με ηχητικό υπερηχογράφημα και δένονται με ράμματα χωρίς τομές. Γίνεται προσπάθεια να ανευρεθούν έξι (6) τέτοιες αρτηρίες. Ταυτόχρονα με το δέσιμο της κάθε αρτηρίες γίνεται και κάθετη συρραφή του εσωτερικού μανδύα του πρωκτικού σωλήνα και τελικώς το «σούφρωμά» του (σκεφτείτε πως σουφρώνει η κλειστή κουρτίνα και πως απλώνει όταν ανοίγει). Το αποτέλεσμα διαφαίνεται με τη λήξη της επέμβασης, οπότε και οι αιμορροΐδες εξαφανίζονται (έχουν «πατηθεί») ενώ σε βάθος χρόνου «ξεραίνονται» εξαιτίας της απουσίας τροφοδότησής των με αρτηριακό αίμα. Είναι μέθοδος με μια μόνο επιπλοκή, την πιθανότητα να ξαναεμφανιστεί η νόσος σε βάθος χρόνου, προϊούσης της ηλικίας. Εφαρμόζεται απολύτως σε αιμορροΐδες β' βαθμού που προκαλούν συμπτώματα και εφόσον οι συντηρητικές μέθοδοι έχουν αποτύχει. Έχουν θέση και στην αντιμετώπιση των αιμορροϊδων γ' βαθμού (αναλόγως της κάθε περίπτωσης) ενώ υπάρχει γενικώς ομολογία ότι δεν έχουν θέση στις αιμορροΐδες δ' βαθμού. Ο ασθενής νοσηλεύεται ένα 24ωρο (συνήθως κάποιες ώρες). Πρόκειται για πολύ καλή και ανώδυνη μέθοδο με πολύ καλά αποτελέσματα.
Η μέθοδος Longo όπως προανέφερα δεν είναι νέα μέθοδος. Εκτελείται κατά βάση στις αιμορροΐδες γ' βαθμού αλλά και στις δ' βαθμού (αναλόγως και πάλι της περίπτωσης). Με χρήση ειδικού εργαλείου, εκτελείται κυκλική εκτομή πάχους 2 εκατοστών του εσωτερικού μανδύα του πρωκτικού σωλήνα, σε απόσταση 4 εκατοστών από την πρωκτική έξοδο. Τα χείλη του εσωτερικού αυτού μανδύα που θα παραμείνουν μετά την εκτομή ανοιχτά, συρράπτονται αμέσως με το ίδιο εργαλείο. Αποτέλεσμα είναι και πάλι η διακοπή της αρτηριακής αιμάτωσης των αιμορροϊδων αλλά και το «πάτημά» τους. Και πάλι το αποτέλεσμα φαίνεται αμέσως μετά τη λήξη του χειρουργείου. Η νοσηλεία των ασθενών διαρκεί ένα 24ωρο. Η μέθοδος έχει παρόμοια φιλοσοφία με την 1η μέθοδο, με απουσία μετεγχειρητικού πόνου αλλά και με τις εξής διαφορές:
1) Πιο μακροχρόνια καλά αποτελέσματα (λιγότερες υποτροπές της νόσου)
2) Κάποιες πιθανότητες μετεγχειρητικής αιμορραγίας που σήμερα έχει πολύ μικρή πιθανότητα και αντιμετωπίζονται συνήθως με επανεγχείρηση. Τονίζεται ότι η αιμορραγία αναγνωρίζεται συνήθως την ώρα του χειρουργείου και αντιμετωπίζεται κατάλληλα χωρίς συνέπειες για τον ασθενή.
3) Πιθανώς αίσθημα "επείγουσας κένωσης» που μπορεί να θεραπευθεί αυτόματα ή να αντιμετωπισθεί με ειδικές ηλεκτροδιεγέρσεις ή και επανεγχείρηση.
Η 3η μέθοδος εφαρμόζεται σήμερα σχεδόν αποκλειστικά στις αιμορροΐδες 4ου βαθμού και αναλόγως της περίπτωσης. Η μέθοδος αυτή είναι και η παλαιότερη και αφορά στην κανονική εκτομή των αιμορροϊδικών όζων. Πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η οριστική απαλλαγή από τις αιμορροΐδες. Μειονεκτήματά της είναι:
1) Ο έντονος μετεγχειρητικός πόνος. Ο πόνος αυτός μετριάζεται με ισχυρά ενδοφλέβια παυσίπονα, με ειδικές αναισθητικές αλοιφές και με συχνά δροσερά λουτρά. Επίσης πολύ καλά αποτελέσματα στον περιορισμό του πόνου έχει η χρήση ειδικών ψαλιδιών διαθερμίας ή υπερήχων στην εκτομή των όζων.
2) Ο μεγαλύτερος χρόνος νοσηλείας (3-5 ημέρες).
3) Κάποιες πιθανότητες μετεγχειρητικής αιμορραγίας που αντιμετωπίζεται συντηρητικά αλλά συνηθέστερα με επανεγχείρηση. Τα ειδικά ψαλίδια διαθερμίας ή υπερήχων που χρησιμοποιούνται στο χειρουργείο, ελαχιστοποιούν τις πιθανότητες μετεγχειρητικής αιμορραγίας.
Και πάλι τονίζεται ότι, όπως και στη μέθοδο Longo, η αιμορραγία αναγνωρίζεται την ώρα του χειρουργείου και αντιμετωπίζεται κατάλληλα.
Δεν θα πρέπει να παραληφθεί ότι είναι δυνατός ο συνδυασμός της 3ης μεθόδου με τις μεθόδους 1 ή 2, ιδίως εάν στις μεθόδους αυτές ο χειρουργός δεν ικανοποιηθεί με το αποτέλεσμα, μετά τη λήξη του χειρουργείου (μπορεί δηλαδή να εκτελέσει την μέθοδο 1 ή 2 και εάν μετά την ολοκλήρωσή της επέμβασης και με τον ασθενή ήδη σε αναισθησία το αποτέλεσμα δεν είναι ικανοποιητικό, να προχωρήσει σε εκτομή του όζου ή των όζων).
Η απόφαση για το ποια μέθοδος θα ακολουθηθεί είναι συνάρτηση των παρακάτω παραγόντων:
1) Βαθμός αιμορροϊδοπάθειας
2) Βαθμός πρόπτωσης βλεννογόνου. Η πρόπτωση αυτή δεν έχει να κάνει τόσο με την πρόπτωση των αιμορροΐδων αλλά με το πόσο γενικά χαλαρός είναι ο εσωτερικός μανδύας του πρωκτικού σωλήνα.
3) Επιθυμία του ασθενούς μετά από λεπτομερή ενημέρωση από τον Χειρουργό.
Σήμερα, όσο κι αν φαίνεται παράξενο και αντίθετα από τα καθιερωμένα και παρωχημένα κατά τη γνώμη μου πρότυπα, η γνώμη του ασθενούς έχει βαρύνουσα σημασία σε πάρα πολλές περιπτώσεις που απαιτείται χειρουργική επέμβαση, με την απαραίτητη προϋπόθεση να έχει ενημερωθεί πλήρως από τον χειρουργό.
Η αναισθησία στις εγχειρήσεις αιμορροϊδοπάθειας είναι η ραχιαία (από τη μέση και κάτω) αλλά και η γενική, εάν το επιθυμεί ο ασθενής ή οι καταστάσεις το επιβάλουν.
Σαν συμπέρασμα τονίζεται ότι η αιμορροϊδοπάθεια είναι μια πάθηση που ως επι το πλείστον δύναται να διάγει για χρόνια χωρίς χειρουργική επέμβαση. Οι επεμβάσεις αυτές κατατάσσονται σήμερα στις λεγόμενες «επεμβάσεις ρουτίνας». Δεδομένης λοιπόν της μετεγχειρητικής ικανοποίησης, συγκριτικά με τον κακό τρόπο ζωής που έχουν οι ασθενείς εάν δεν χειρουργηθούν, δημιουργούνται οι συνθήκες ώστε η χειρουργική αντιμετώπισή των αιμορροΐδων σε καμία περίπτωση να μην τρομάζει τους ασθενείς.
Υ.Γ. ΟΙ παραπάνω επεμβάσεις εκτελούνται από τον γράφοντα στο Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο της Θεσσαλονίκης και στο Στρατιωτικό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης (μελλοντικά στο 424 Στρ/κο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης).
Μιχάλης Πολυζώνης
Στρατιωτικός Χειρουργός
Μέλος του Τμήματος Χειρουργικής Ενδοκρινών Αδένων Ιατρικού Διαβαλκανικού Κέντρου Θεσσαλονίκης
Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής Στρατιωτικού Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης
Επιστημονικός Συνεργάτης Γ' Χειρουργικής Κλινικής ΑΠΘ (Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη)
